Op 6 februari 2015 overleed een 57-jarige vrouw op de Den Uylbrug in Zaandam. De brugbedienaar had haar niet gezien op zijn camerabeelden. Hij opende de brug terwijl zij, zich onbewust van het gevaar, aan de verkeerde kant van de slagboom op het uiterste puntje van het beweegbare deel stond. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) concludeerde dat de brugbedienaars beter ondersteund dienen te worden en getraind moeten worden op de verschillende scenario’s per brug en men alert moet zijn op nieuwe scenario’s die aanleiding geven tot nieuwe risico’s.
Op 28 november 2018 vond een ongeval plaats op de Bernhardbrug ook in Zaandam. Twee oudere mensen waren hier het slachtoffer. De vrouw liep blijvend letsel op. De man viel van hoogte in het water en werd door omstanders gered. Ook hier, het echtpaar werd niet opgemerkt door de brugoperator van de op afstand bediende brug. Volgens de OVV waren de lessen van de Den Uylbrug onvoldoende omgezet in concrete acties met name die gericht op de betere ondersteuning van de bedienaar.
Bruggen hebben geen technische maatregelen die ongevallen voorkomen
De arbeidshygiënische strategie in de Arbo-wet, ook bekend als hierachy of control, kent vijf typen maatregelen om risico’s te beperken. De technische maatregel is er daar een van. Kenmerkend is dat deze mensen fysiek afschermt van mogelijk gevaar én dat men bewust de maatregel moet negeren om onveilig te worden. Bijvoorbeeld een afdekkap verwijderen van een machine zodat draaiende delen bloot komen te liggen. Of een van de twee schakelaars op een heggenschaar vast tapen zodat je met één hand kunt snoeien, wat juist niet de bedoeling is.
Echter, bruggen kennen géén technische maatregelen in de zin van de arbeidshygiënische strategie. Alleen de slagbomen schermen omstanders af van gevaar. Maar dat is pas wanneer ze gesloten zijn en je kruipt er niet onbewust onderdoor…
Let op, technische maatregelen in de zin van Arbo is iets anders dan technische installaties zoals bijvoorbeeld camera’s of verkeerslichten! Deze vallen onder de preventieve maatregelen uit de minst effectieve categorie van de arbeidshygiënsiche strategie; signalen, borden, procedures. Borden en lichten schermen de weggebruiker niet af van gevaar. Ze waarschuwen alleen en men kan ze missen of negeren.
De veiligheid van elke brugbediening berust uiteindelijk slechts op twee dingen; (1) de zorgvuldigheid waarmee de bedieningsprocedure is samengesteld en wordt uitgevoerd en (2) de daarmee samenhangende opleiding, kennis en ervaring van de brugoperator.
Er was eens…
Toen ik werkte op de Krammersluizen gelegen in de Philipsdam, werden regelmatig slagbomen van de basculebrug afgereden. De brug ligt in een N-weg met twee rijstroken aan de westzijde en aan de oostzijde een ventweg voor landbouwverkeer, fietsers en brommers. De brug overspant het hele complex en heeft een hoogte van meer dan 20 meter boven NAP.
De eerste slagboom werd afgereden in februari kort na de opening. ’s Zomers gebeurde dit ook wel eens natuurlijk. Echter toen er weer een slagboom werd afgereden februari merkte een collega op dat dit de derde keer was dat dit in de winter gebeurde. Dat was goed gezien van hem.
Er volgde een onderzoek. Het bleek dat alle technische installaties (!) zoals lichten, borden en slagbomen voldeden aan alle richtlijnen van afmetingen, plaatsing en lichtsterkte en dergelijk. Hun conclusie was gelijk aan die van de OVV later bij de Den Uylbrug en Bernhardbrug. Maar zoals gezegd, deze technische installaties schermen niet fysiek af tegen gevaar.
Terug naar de oorzaak van die afgereden slagbomen. Uit de dagjournaals (een redelijk unicum in die tijd) bleek dat de slagbomen op ongeveer hetzelfde tijdstip van de dag waren afgereden; tussen 11 en 13 uur. En altijd door zuidgaand verkeer. De laagstaande zon bleek de doorslaggevende factor. Deze staat op dat moment pal zuid en recht in het gezicht van zuidgaand verkeer. Voor die brug op de Krammer geldt tijdens een bepaalde periode (winter), op bepaalde tijden (± 11-13 u) en bepaald weer (helder, zonnig weer) dat specifieke risico.
Is conform de eisen genoeg?
Sommigen vinden dat wanneer de technische installatie conform de eisen is, je genoeg hebt gedaan om ongevallen te voorkomen. Zaandam (en de Krammer bijvoorbeeld) bewijzen het tegendeel.
Rijdt een vrachtauto, SUV of gewone personenauto een slagboom af, is er waarschijnlijk alleen materiële schade. Maar stel, het is iemand op een brommer of motor of in een klassiek cabrioletje, wat dan?
De brugwachter die de Den Uylbrug bediende kwam voor de rechter. Deze oordeelde dat hij de risico’s van afstandbediening diende te kennen of gezien zijn functie geacht werd te kennen: ‘U bent geen leek. Van u wordt méér verwacht’. Dit schept een precedent voor andere op afstand bediende bruggen of andere op afstand bediende of bewaakte infrastructuur. Want zoals de OVV terecht opmerkte: ‘De factoren die een rol speelden op de bruggen in Zaandam, zijn beslist niet uniek voor alleen Zaandam.’ En wie heeft de moed nabestaanden uit te leggen dat het risico bekend was maar men het niet nodig achtte daarop te acteren door bijvoorbeeld de operators daarop te trainen?
Bewustzijn van risico’s
Voor en tijdens een symposium dat werd gehouden kort na de publicatie van het OVV-rapport over de Bernhardbrug, sprak ik de heer Ron Smits, de onderzoeksleider van de OVV. Tijdens onze gesprekken en tijdens het symposium benadrukte hij de noodzaak van lokale kennis; kennis van de brug, de omgeving en de brugspecifieke risico’s. Een simpele opsomming van algemene risico’s bij bruggen, volstaat niet.
En bruggen zijn net als rotondes. Zoek maar eens twee werkelijk identieke rotondes. Rotondes waarbij de infrastructurele inrichting, het aantal en plaats van de aansluitingen, de rijrichting van alle verkeersstromen, de omgevingsfactoren en de verkeersintensiteit identiek zijn. Die zijn bijna niet te vinden.
En zo is het ook met bruggen; er zijn er geen twee hetzelfde. Het aantal rijstroken, ventweg(en), fiets- en voetpaden en hun ligging, hoeveel slagbomen en hun plaatsing en sluitregiem, het type brug, verkeersintensiteit op het water en de weg en ga zo maar door, de variaties zijn eindeloos. En elk kent zijn eigen specifieke risico’s net als de brug op de Krammer die ook heeft. Brugoperators worden geacht elke brug ongeacht de omstandigheden veilig te bedienen. Dit kan alleen wanneer hun mentaal beeld van de actuele situatie klopt én ze zowel de lokale situatie en omstandigheden als de specifieke risico’s van die brug kennen. Ook het risico dat slechts in bepaalde, maar wel bekende, situaties voorkomt.
Elk ontbrekend stukje kennis of informatie betekent een potentieel gevaar bij het draaien van die brug. Immers, een beslissing om de brug te openen is nooit beter dan het mentale beeld dat de operator heeft van die specifieke situatie. Elk stukje ontbrekende of verkeerd geïnterpreteerde informatie verhoogt de kans exponentieel op een verkeerde beslissing.
Groter ook beter?
Vanuit een afstandbedieningscentrale bedient de brugoperator meerdere bruggen. Vanuit sommige centrales worden twintig, dertig of soms zelfs nog meer bruggen bediend. Soms zelfs simultaan twee bruggen tegelijk door dezelfde operator. Statistieken van de Inspectie SZW (Arbeidsinspectie) tonen al jaren aan dat 80% van de incidenten is te wijten aan falend menselijk handelen. Ook de OVV illustreert onomstotelijk dat de factor mens doorslaggevend is voor een veilige bediening. En zoals de OVV zegt, daar moet overduidelijk meer aandacht voor zijn, moet meer op getraind worden.
