Op een sluizencomplex met twee sluizen opende de operator de roldeur van een van de sluizen. Op dat moment stonden twee personen – een op de fiets en een met scootmobiel – op een uiterst gevaarlijke plek tussen de reling van de roldeur die openging en de slagboom. Een ruimte van zo’n 50 cm breed met een brede kier tussen de roldeur en het landhoofd. De vraag is uiteraard hoe dit kon gebeuren. Want dit incident had een hoge potentie om te eindigen met schade, (ernstig) gewonden of zelfs doden. Dus hoe voorkom je zoiets in de toekomst?
Maatregelen
Om dergelijke incidenten te voorkomen zijn er verschillende maatregelen voorgeschreven; een rood stopsein, slagbomen, een bedieningsprocedure en een bel die waarschuwt voor dalende slagbomen. Het rode stopsein – afbeeldingen 1 en 2
Dit landverkeerssein staat op enige afstand van de slagboom. De afstand tussen het rode licht (sein 1) en de eerste slagboom waar de scootmobieler en de fietser langskomen is tamelijk groot. Dan moeten ze nog de sluisdeur over en langs de tweede slagboom bij sein 2. Pas dan zijn ze uit de gevarenzone.
Het onderzoek wees uit dat men minstens 15 km/u moet lopen, fietsen, scootmobielen om dat te halen voor de tweede slagboom daalt of al dicht is. Wanneer je juist het licht passeert wanneer het aangaat, halen een hoop mensen dat simpelweg niet. Bemerk overigens ook dat de voorgeschreven stopstreep bij het rode sein ontbreekt. Vaak wordt er gezegd dat mensen het rode licht opzettelijk passeren en dat is ongetwijfeld zo. Maar door deze inrichting kan het makkelijk zo zijn dat mensen het rode licht zagen omdat ze er al voorbij waren toen het aan ging. Ze zijn dus niet in overtreding!
Klik op de illustratie om deze groter te zien.
De slagbomen
De slagbomen zitten technisch geschakeld met het rode sein; na enige seconden dalen ze tegelijkertijd automatisch. Maar ben je dan al onder de eerste door, val je dus voor de tweede slagboom en kun je er niet af. Echter, bij tegelijkertijd dalende slagbomen moet, volgens het beleid van deze organisatie, de operator handmatig het commando sluiten slagbomen geven en mogen ze niet automatisch dalen. Dat was echter wel technisch zo ingericht.
De bel
Voorschriften zijn duidelijk als het gaat over bellen bij slagbomen. Enkele seconden voor de slagbomen dalen moeten ze aangaan en stoppen pas wanneer deze dicht zijn. Maar de bel bij die deur was defect. En alle sluisdeuren hebben dezelfde bellen die over het hele complex goed hoorbaar zijn. Dus ja, ik hoor een bel maar heb geen rood licht gezien. Verwarring; over welke sluisdeur gaat het nu? De bedieningsprocedure – afbeelding 3 en 5
Wanneer een operator een sluisdeur wil openen zijn er momenten waarop hij de omgeving van en de sluisdeur zelf moet schouwen. Schouwen wil zeggen bewust, geconcentreerd waarnemen. Het eerste moment is wanneer hij van plan is het wegverkeer te stoppen door de rode landverkeersseinen aan te zetten. Wegverkeer moet stoppen bij het rode sein en achter de stopstreep blijven.
Vervolgens schouwt de operator of het verkeer is gestopt en de slagbomen dicht kunnen; staan er geen mensen of voertuigen onder? Vaak dalen de slagbomen na een bepaalde tijd automatisch. Voor het commando ‘deur open’ moet de operator schouwen of er geen personen in de gevaarszone zijn in het gebied afgesloten door de slagbomen. Wanneer dat gebied vrij is, kan de sluisdeur veilig open. Deze procedure is een routinematige aangelegenheid omdat sluisdeuren uit den aard van hun functie regelmatig open en dicht gaan.
Het schouwen door de operator heeft als doel te zorgen dat het stoppen van het wegverkeer, het vrijmaken en vervolgens openen van de deur veilig kan gebeuren. Je moet het rode sein niet op een onmogelijk moment aanzetten. Bijvoorbeeld wanneer er een grote groep fietsers juist de sluisdeur nadert of juist oprijdt.
Ook moet hij schouwen voor het sluiten van de bomen (staat er niemand onder) en daadwerkelijk openen van de deur (staat er niemand in de gevarenzone). Maar dat kan alleen wanneer er vrij zicht is op dat gebied. Echter de camera dekte niet de gevarenzone en ook het directe zicht was onvoldoende om het gebied goed te schouwen. Dus ook de plek waar de scootmobieler en fietser vluchtplaats zochten (afb. 4) was niet op te zien op de camera of via direct zicht. En dat terwijl de organisatievoorschriften duidelijk zijn; er moet volledig én vrij zicht zijn op het gebied tussen de slagbomen.
Verder bleek dat de organisatie een wijziging in hun werkwijze had doorgevoerd. De normale bedienplek A voor die sluis (afb. 5), waar vrij direct zicht was op de sluisdeur, was niet meer in gebruik. Er werd alleen bediend vanaf B. Daar werd het directe zicht beperkt door hoge hekken en stijlen van kozijnen. Er was geen onderzoek gedaan naar de effecten op de veiligheid van deze veranderde werkwijze. De Arbowet schrijft dat echter wel voor (art. 5, lid 4).
Tenslotte ontbrak in de bedieninstructie voor die sluis dit specifieke risico. Ook hier schrijft de Arbowet nadrukkelijk voor dat de werkgever zijn werknemers op de hoogte dient te brengen van de risico’s die het werk met zich meebrengt (art. 8). Daar horen ook de risico’s voor derden bij (art. 10).
Samenvatting
De afstand tussen het rode stoplicht en slagbomen en technische inrichting en afstelling ervan vergrootte de kans op onveilige situaties. Stopstrepen bij de stopseinen ontbraken. Het in die situatie tegelijkertijd laten dalen van de slagbomen (automatisch) was niet conform de eigen organisatievoorschrifen (handmatig). De camera noch het direct zicht was voldoende om te kunnen bepalen of de slagbomen veilig konden worden gesloten en de deur vervolgens veilig geopend kon worden. De bel bij de slagboom was defect. Er was geen
RI&E gemaakt bij de wijziging van de werkwijze. Het risico werd dus ook niet beschreven in de bedieninstructie. Al deze preventieve maatregelen bleken zo lek als een mandje omdat simpelweg de eigen voorschriften en de wettelijke voorschriften niet werden gevolgd.
Pikant detail, de fietser zag kans onder de slagboom door te kruipen en de situatie te melden bij de bediening. Men besloot de scootmobieler op die gevaarlijke plek te laten staan en gaf prioriteit aan het invaren van de sluis. Ook hier ontbrak het aan kennis van de Arbo-wet. Artikel 29 geeft werknemers het recht in een situatie die direct gevaar oplevert voor personen het werk stil te leggen. Domweg doen wat voorgeschreven is, is zo’n slecht begin nog niet. Voorgeschreven bij wet, voorgeschreven door je eigen organisatie. Dan was de kans op dit incident met potentieel zeer ernstige gevolgen aanzienlijk verminderd.
