Enkele jaren geleden werd er een aanbesteding gedaan om een nieuwe afstandsbedieningscentrale te gaan bemensen voor de bediening van bruggen.
In de race waren twee partijen. De aanbesteding werd gegund aan de laagste bieder zonder enige ervaring in de branche zelf of geschikt, en daartoe opgeleid personeel. De ander bieder was het hier niet mee eens. Zij hadden ruime ervaring in de branche en beter gekwalificeerd personeel. Het geschil werd voor de rechter uitgevochten en de laagste bieder kreeg het contract.
What can possibly go wrong?
Vervolgens zocht de winnaar iemand om zijn medewerkers op te leiden. Ondergetekende werd ook benaderd. Met 25 jaar ervaring in de branche weet ik heel goed welke bagage je nieuwe medewerkers moet meegeven om voldoende voorbereid te zijn om ingewerkt te gaan worden op de werkplek.
De winnaar van de aanbesteding negeerde alle adviezen: ‘Om een brug te bedienen, moet je op vijf knoppen drukken: wegverkeer stoppen, brug open, lichten voor de boten (!), brug zakken en de lichten voor het wegverkeer uit. What can possibly go wrong?’
Van deze reactie keek wel even op moet ik u bekennen.
Een auto heeft ook ‘maar’ vijf ‘knoppen’; stuur, gas, koppeling, rem, versnellingspook. Hoe moeilijk kan autorijden zijn? Maar niemand stuurt iemand de weg op wanneer ze de ‘knoppen’ kunnen benoemen en de rem in kunnen trappen. Er komt nogal wat meer bij kijken. En zelfs met rijbewijs op zak is een nieuwbakken chauffeur nog steeds slechts een beginner. Zo werkt het met bedienen van bruggen ook.
De betrokken partij zag dat helemaal anders en beende het opleidingspakket uit tot op het bot. En het moest vooral ook heel snel.
Na wat heen en weer gepraat, heb ik de eer geweigerd. De winnaar zocht een andere partij die het opleiden op zich nam.
Vanuit diverse bronnen vernam ik later dat er grote problemen waren met de uiteindelijke kundigheid van het personeel van de opdrachtnemer.
Negeren alarmsignalen
Wanneer je de principes van risicomanagement loslaat op deze gang van zaken, is dit een schoolvoorbeeld van het negeren van alarmsignalen.
Wanneer dingen mislopen zie je grofweg twee mogelijke scenario’s die leiden naar een incident: het loopt plotseling gierend uit de hand of er is een langzame opeenstapeling van beslissingen die de kans op een ongewenst resultaat verder vergroot. Van dat laatste scenario is hier sprake.
Geschikt of geschikt te maken
Wanneer men personeel werft voor een functie is het bepaald niet gebruikelijk dat men personeel aanneemt zonder enige ervaring of de juiste kwalificaties. Zou een garage die een monteur zoekt iemand aannemen die werkt in plantsoenendienst? Of een accountant iemand gekwalificeerd om haar te knippen?
Nu zijn mensen vaak wel geschikt te maken voor een job ook al hebben ze daar geen ervaring mee. Maar dan moet je daar in je opleiding wel rekening mee houden. Maar de opdrachtnemer was niet ontvankelijk voor de adviezen en besloot op puur financiële gronden en/of ik-weet-het-beter dat de opleiding tot onder het minimumniveau moest worden uitgebeend.
Ook had de brugbeheerder zelf onvoldoende capaciteit beschikbaar om grote hoeveelheden onervaren, nieuwe mensen in te werken op een bedieningscentrale die bovendien nog in aanbouw was.
Haastige spoed, zelden goed
Verder moesten de mensen in recordtijd opgeleid worden. De tijdsdruk om de deadline te halen was enorm.
Maar leerprocessen vergen nu eenmaal tijd.
Het is net als het bakken van brood. Geef een meesterbakker de beste ingrediënten, de fraaiste oven en de mooiste bakblikken maar verwacht niet dat wanneer hij meel, water, gist en zout in een bakblik doet en dit in de oven zet, er brood uit de oven komt. Wat ontbreekt is tijd. Cruciaal om het deeg te kneden en om het te laten rijzen. Negeer je dat, krijg je geen brood.
En zo werkt het ook met het brein. Het brein heeft tijd nodig om zich dingen eigen te maken, om informatie te verankeren, het te kneden, verbanden te leren zien.
Vijf is meer als drie
Qua risicomanagement was de keuze voor onervaren nieuw personeel te zien als een alarmsignaal. Net als het ongebreideld uitbenen van de opleiding, de enorme tijdsdruk, capaciteitsgebrek qua inwerken bij de brugbeheerder en een bediencentrale die nog niet gereed was. Dit zijn vijf alarmsignalen, vijf marginale factoren in termen van risicomanagement.
Drie alarmsignalen leiden in risicomanagement tot een harde stop; niet verder gaan! Neem extra maatregelen om het risico, en daarmee de kans op een ongewenst uitkomst te reduceren. In dit geval de uitkomst van onvoldoende opgeleid, te laag gekwalificeerd personeel.
Poll
Laden ...
