How About … het probleem van bijna hetzelfde

Leestijd: 4 minuten

Onlangs werd in Noord-Holland een nieuwe bedieningscentrale geopend voor het op afstand bedienen van bruggen. In het promo-filmpje meldde een operator dat de MMI (man machine interface) voor alle bruggen hetzelfde is in die bediencentrale. Met zo’n 25 jaar ervaring in de branche betwijfelde ik dat. Bij navraag bleek het niet hetzelfde maar bijna hetzelfde te zijn. En daar zit nu precies het probleem.

Oostblok piloten vliegen met Westerse toestellen

In 1989 viel de Muur en alles veranderde; politiek, economisch en daarmee ook de arbeidsmarkt. Piloten uit het voormalig Oostblok gingen bijvoorbeeld vliegen op Westerse toestellen.

In de beginjaren van de vliegerij werd snel duidelijk dat een piloot niet blindelings kan vertrouwen op wat zijn zintuigen hem vertellen. Dus werden vluchtinstrumenten ontwikkeld die aangeven wat er daadwerkelijk met het vliegtuig gebeurt; luchtsnelheid, hoogte, verticale snelheid, richting, bochtaanwijzer en kunstmatige horizon. De kunstmatige horizon toont de stand van het vliegtuig in de lucht.

Zo kun je als piloot, ook wanneer je buiten echt niets kunt zien, het vliegtuig besturen. De piloot beoordeelt de informatie, vormt zich een beeld van de situatie en handelt op grond daarvan. Kunnen vliegen op de instrumenten is dus cruciaal. Ook in het Oostblok werden piloten degelijk opgeleid en maakte het leren vliegen op de instrumenten, net als in het Westen, een belangrijk deel uit van hun opleiding.

How about ... het probleem van bijna hetzelfde (horizon)

Uncontrolled flight into the ground

In de eerste jaren dat voormalig Oostblokpiloten op Westerse toestellen gingen vliegen, was er een serie van op het eerste zicht onverklaarbare ongevallen met een opmerkelijke overeenkomst. Vliegtuigen kwamen in een spiraalvlucht en eindigden in wat ‘uncontrolled flight into the ground’ wordt genoemd. Er zijn in totaal ruim 15 tot 20 geregistreerde ongevallen van dit type.

De belangrijkste oorzaak was dat de Oostblok-piloten de kunstmatige horizon verkeerd hadden geïnterpreteerd terwijl ze in het Westerse vliegtuig vlogen. Wanneer je even de tijd neemt, en de uitleg leest, kun je beide systemen prima doorgronden. Beide systemen werken an sich goed maar verschillen fundamenteel hoe ze de situatie weergeven (zie afbeelding). Daardoor kan een Oostblokpiloot denken dat hij in een rechterbocht zit terwijl dit een werkelijkheid een linkerbocht is. Wanneer een bochtcorrectie aan de orde is kan de piloot dan intuïtief de verkeerde kant opsturen. Het vliegtuig gaat nog dieper in de linkerbocht en eindigt in een spiraalduik. In bijna alle gevallen bleek dat er sprake was van hoge werkdruk en/of geen visuele referentie buiten. En dat gebeurde ondanks dat deze piloten wel degelijk een grondige conversie hadden ondergaan en zich gekwalificeerd hadden om op deze Westerse vliegtuigen te mogen vliegen.

In afstandbedieningscentrales voor bruggen (en sluizen) heeft men ook te maken met een MMI. De operator krijgt informatie binnen, controleert, interpreteert en weegt die informatie en neemt op grond daarvan een beslissing. De operator heeft allerlei informatiebronnen zoals camera’s, marifoon, soms ook radar en/of AIS.

How About ... het probleem van bijna

Om de brug te bedienen heeft hij een zogenaamd SCADA-scherm

Deze SCADA-schermen zijn vaak in hoge mate gestandaardiseerd. Dat spaart kosten. De consequentie is dat het SCADA-scherm geen of weinig visuele referentie vertoont met de brug die bediend wordt behalve de naam van de brug. Iedere brug ziet er op het SCADA-scherm hetzelfde uit terwijl dat in werkelijkheid niet zo is.
Natuurlijk proberen de techneuten de MMI voor de operators zoveel mogelijk te standaardiseren. Maar de werkelijkheid buiten maakt dat vaak afgeweken moet worden van die standaardisering.

Op de afbeelding ziet u dat het SCADA voor de linker brug A overeenkomt met de camerabeelden en de werkelijkheid. Dat komt onder er een keuze is gemaakt om in SCADA de brug standaard aan de onderzijde van het SCADA-beeld te laten scharnieren. Bij deze brug is de ware oriëntatie noord, oost, zuid, west gelijk aan de positie als weergegeven op het SCADA.
Voor de operator zijn camerabeelden, SCADA en daar waar het schip vandaan komt gelijk. Groen geven voor doorvaart gebeurt aan de westzijde waar het schip nadert.

Maar op een vaarweg scharnieren bruggen nu eenmaal niet altijd allemaal aan die kant. In dit geval de zuidelijke oever. De rechter brug B scharniert in werkelijkheid aan de noordzijde. Maar in SCADA scharniert de brug aan de onderkant. Dat betekent een andere oriëntatie. Noord is zuid geworden en oost nu west.

In werkelijkheid én op de camerabeelden komt het schip van de westzijde, links. Maar op het SCADA is dat rechts geworden. Daarom moet de operator in dit geval aan de rechterzijde groen geven. Dat is intuïtief de verkeerde zijde. Wanneer het druk is, we afgeleid zijn, vermoeid na een drukke dienst vallen we terug op onze intuïtie en eerste opleiding. Een fout is dan snel gemaakt. Omdat het bijna, maar niet precies hetzelfde is.

 

Poll

Hoe vaak heeft u zich vergist bij de bediening van apparatuur in uw bedrijf in de zin dat uw intuïtieve keuze de verkeerde manier van bedienen bleek?

Bekijk resultaten

Laden ... Laden ...

 

 

 

Deel het op Sociale media